深圳出台医保新规 社保门诊大病增至17种

深圳新闻网讯 市劳动和社会保障局日前通过第16期《市政府公报》发布一批医疗保险相关事项的规章，包括《深圳市社会医疗保险费用结算办法》、《深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法》、《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》、《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》、《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》等，其中大多数是根据《深圳市社会医疗保险办法》有关规定新制定或修订的配套政策和实施细则。

冒名持卡就医发现立即举报

根据《深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法》，定点医疗机构和定点零售药店、参保单位、参保人员、社保机构工作人员如出现违规行为，任何单位和个人均可举报。举报范围包括：以作假手段骗取社保基金的；擅自将分支或协作机构纳入定点医疗服务范围的；将不符合医疗保险支付范围的药品和其他用品记入医疗保险账内的；将应由个人自费的医疗费用记入社会医疗保险账内的等。

对参保人的违规行为的举报范围包括：冒用他人身份证参保的；将本人社会保障卡转借他人就医的；持他人社会保障卡冒名就医的等。

举报违法违规查实可获奖励

《深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法》规定，举报经核实后，市社会保险机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为举报内容查实违法、违规数额的20％，但最高不得超过以下额度：举报内容数额10万元以下的，奖励金最高不超过1万元；举报内容数额 10万元以上50万元以下的，奖励金最高不超过5万元；举报内容数额50万元以上100万元以下的，奖励金最高不超过10万元；举报内容数额100万元以上的，奖励金为10万元。

市外转诊就医应按规定进行

《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》规定，住院医疗保险、农民工医疗保险参保人要按规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医，一般是到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

参保人办理市外转诊就医，应按有关规定进行。

长期派驻外地可在当地就医

根据《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》，长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人返回本市工作或定居，应及时向市社会保险机构取消备案。

异常就医行为需要进行调查

《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》指出，市社会保险机构可对参保人异常就医行为进行调查。如，月普通门诊就诊次数累计15次以上（每4小时人次）；连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；月门诊医疗费用累计 6000元以上的；同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的，等等。

门诊大病病种增加到十七种

新出台的《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》将门诊大病种类由3种增加到两类共17种。

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心并慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿并珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友并帕金森并精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；第二类适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人等。

门诊大病就医应选定点机构

《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》规定，参保人患门诊大病，要先经市社会保险机构审核确认，然后到我市定点医疗机构门诊就医。未在定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：发生急诊抢救的；在国内（不含港、澳、台地区）其他地区长期居住及长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在居住地或工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的。

享受大病待遇有效期为两年

综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社保机构审核确认后，享受以下待遇：在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5％以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70％分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。

综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90％列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80％支付。

享受门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年。

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